Перикардиты у детей


Перикардит сердца— воспалительный процесс в сердечной сумке, перикарде. Так называется специальная наружная оболочка, в которой находится сердце. Данное заболевание нечасто диагностируется у детей из-за трудностей распознавания.

Последствия перикардита могут быть самыми неблагоприятными: ухудшается общее состояние и самочувствие, наблюдаются рефлекторные и механические расстройства гемодинамики, сдавление сердца, острая и хроническая сердечная недостаточности — всё это создаёт непосредственную угрозу для жизни малыша. Поэтому так важно понять суть данного заболевания, обезопасить ребёнка от него и провести, если потребуется, курс своевременного и эффективного лечения.

Причинами воспаления перикарда у детей могут стать такие факторы, как:

  • инфекции — стрептококковая, стафилококковая (читайте, как ее распознать по ссылке);
  • туберкулёз;
  • операции на сердце;
  • ревматические заболевания (уже в школьном возрасте);
  • ВИЧ-инфекции;
  • травмы грудной клетки, перикарда или сердца;
  • почечная недостаточность;
  • раковые новообразования;
  • неправильный, бесконтрольный или слишком длительный приём ряда лекарственных препаратов мощного действия.

Как видно из перечисленных причин, это заболевание развивается чаще всего не самостоятельно, а лишь как сопутствующее, на фоне других патологий и болезней. Это затрудняет диагностику, как и симптоматика, которая может быть как явной, так и скрытой.

Если заболевание находится в острой фазе протекания, первые симптомы обнаружат себя сразу. Однако нередко болезнь развивается медленными темпами и запускается, потому что признаки проявляются спустя некоторое время после ее начала. Родителям нужно очень внимательно относиться к следующим недомоганиям своих малышей, которые могут являться симптомами перикардита:

  • боли в области сердца могут различаться по своему характеру: тупые и ноющие — так начинает проявлять себя экссудативный перикардит, острые и резкие отмечаются при фибринозной форме;
  • одышка;
  • частые периоды физической слабости;
  • постоянное ощущение усталости;
  • тахикардия;
  • сухой кашель;
  • достаточно высокая температура;
  • признаки острой сердечной недостаточности: цианоз (посинение) губ, носа, ушей;
  • отёки, локализирующиеся на ногах;
  • набухшие на шее вены;
  • артериальное давление понижается.

После обращения в больницу, по результатам обследования, врач выявляет ещё несколько симптомов детского перикардита:

  • увеличение в размерах печени;
  • глухие тоны сердца;
  • рентгенограмма выявляет расширение границ сердца во все стороны;
  • эхокардиография обнаруживает в перикарде жидкость.

Если у ребёнка наблюдаются внезапные, но непродолжительные приступы, это острый перикардит. Постепенность проявления признаков, а также их регулярность свидетельствуют о том, что заболевание, скорее всего, перешло в хроническую стадию.

Врачи выделяют несколько видов детского перикардита, каждый из которых отличается характером воспалительного процесса, возникшего в сердечной сумке. Данная классификация выглядит следующим образом.

Один из самых опасных — экссудативный перикардит у детей. Он характеризуется существенным увеличением жидкости, которая скапливается в сердечной сумке. Это приводит к затруднению кровотока и постепенному сдавлению сердца. Подобные нарушения могут спровоцировать летальный исход.

Фибринозный, напротив, — является следствием уменьшения жидкости в перикарде. При этом на внутренней поверхности сердечного мешочка в виде ворсинок откладывается фибрин, поэтому в медицине данную форму заболевания называют «ворсинчатым сердцем».

Нередко воспалительный процесс в перикарде приводит к тому, что части сердечной сумки срастаются — образуются утолщения. Следствие — возросшая нагрузка на сердце и нарушение его деятельности.

Гнойный перикардит у детей вызван инфекционными заболеваниями: бактерии проникают в сердечную сумку, осложняя протекающие там воспалительные процессы. Не может не радовать, что инфекционный вид данного заболевания диагностируется достаточно редко.

Туберкулёзный перикардит не всегда является следствием туберкулёза: он может встречаться у детей, которые не имеют к этой болезни никакого отношения. Часто такое воспаление наблюдается у ВИЧ-инфицированных деток. Протекает в тяжёлой форме, которая требует немедленного и своевременного лечения.

Врачи могут диагностировать фиброз перикарда — заболевание соединительной ткани, из которой состоит сердечная сумка.

Для того, чтобы определить конкретную форму перикардита у ребёнка, ему назначается стационарные обследования, проводятся многочисленные анализы. При правильной и своевременной постановке диагноза дальнейший прогноз может быть вполне благоприятным.

Перикардит сердца у детей является серьёзным заболеванием, требующим стационарного лечения. В зависимости от вида заболевания и характера его протекания могут назначить различные методы терапии.

  • обезболивающие;
  • антибиотики;
  • антигистаминные средства;
  • мочегонные препараты;
  • гормоны детям назначаются только в старшем возрасте, и то лишь с большой осторожностью.

Пункция перикарда (способ Ларрея)

  • откачка жидкости из сердечной сумки через иглу.
  • если перикардит уже перешёл в стадию хронического заболевания, производится операция по рассечению грудной стенки, чтобы удалить поражённые участки перикарда.

В редких случаях болезнь протекает в мягкой форме и проходит сама по себе. Чем раньше родители распознают заболевание, отправят ребёнка на диагностику и начнут своевременное лечение перикардита под наблюдением врачей, тем больше будет у ребенка шансов на дальнейшее протекание болезни без последствий и осложнений.

Определение
Перикардит — это воспаление перикарда, вызываемое прямым или непрямым воздействием микроорганизмов (а также не микробных факторов), которое в зависимости от этиологии может быть острым, подострым, хроническим, рецидивирующим, а также иметь доброкачественное или злокачественное течение. Ниже речь пойдет об инфекционном перикардите.

Этиология
В качестве возбудителей инфекционного перикардита рассматриваются вирусы, бактерии, грибы и паразиты. Так как часто не удается установить этиологию, то говорят об «идиопатическом» перикардите. Скорее всего это может бы вирусная инфекция. При этом определенно основная роль принадлежит энтеровирусам (коксаки, ECHO вирусы). Но также перикардит могут вызвать и вирусы инфлюенцы, гепатита, герпеса, адено- и кори.

Среди бактериальных возбудителей в доантибиотическую эру преобладали пневмококк, сегодня это прежде всего стафилококки, менингококки, H.influenzae (в непривитой HIB детской популяции) и стрептококки. При предрасположенности следует учитывать и энтеробактерии (например, E.coli, сальмонеллы). Редко вызывают перикардит M.pneumoniae, Chl. Psittaci, Legionella pneumophila и Coxiella burnetti. Очень редко могут вызвать перикардит грибы (Candida sp., Aspergillus sp., Cryptococcus neoformans). Чаще всего пациентами оказываются субъекты с ослабленным иммунитетом. В регионах с высокой частотой туберкулеза и СПИДа у лиц с хроническим перикар дитом следует думать о туберкулезном перикардите.

У ВИЧ-инфицированных пациентов перикардит может быть связан с различными причинами.

Эпидемиология
Перикардиты вирусного (или «идиопатического») генеза чаще всего поражают молодых взрослых людей без предшествующих основных заболеваний. Дети поражаются редко. Так как энтеровирусы при этом играют определенную роль, то понятно, что подобные заболевания чаще встречаются в конце лета и ранней осенью.

С введением антибиотиков и значительным снижением заболеваемости туберкулезом частота бактериальных перикардитов резко снизилась, и сегодня он в развитых странах являются редкостью. С увеличением числа пациентов с риском (операции на сердце, иммуносупрессивная терапия и др.) частота перикардита сегодня снова увеличивается. В детском возрасте прежде всего поражаются дети до 4 лет.

Патогенез и патология
Микроорганизмы достигают перикарда гематогенным, лимфогенным путем, при непосредственном распространении из граничащего фокуса инфекции (например, в легких, медиастинуме, плевре, лимфатических узлах, эндокарде, миокарде) или в результате прямой инокуляции (операции, пункции, травмы). Поражается как висцеральный, так и париетальный перикард. Нередко обнаруживаются так-же и фокальные очаги воспаления в миокарде (миоперикардит).

Вирусные инфекции чаще всего приводят скорее к вялому воспалению. Повреждение тканей является следствием прямого воздействия вирусов на клетки, иногда также в результате вызванных инфекциями аутоиммунных реакций. Вероятно, последние играют определенную роль при рецидивирующих перикардитах. Экссудат может быть серозным, серозно-фибринозным или серозно-геморрагическим. В процессе излечения могут развиться спайки и фибротические изменения и иногда обызвествления.

Гнойный перикардит чаще всего является осложнением тяжелых бактериальных инфекций (сепсиса, менингита, пневмонии, остеомиелита).

Часто встречаются пациенты с соответствующей предрасположенностью, например врожденными иммунными дефектами (например, аспленией), приобретенными иммунными нарушениями (например, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекции), вирусными инфекциями (например Varizellen), оперативными вмешательствами (операциями на грудной клетке и сердце) и тяжелыми основными заболеваниями (например, красная волчанка). Также предшествующий (не бактериального происхождения) перикардит или выпот в перикард (например, послеоперационный, при уремии) предрасполагают к вторичной бактериальной инфекции (например, отсев возбудителей при транзиторной бактериемии).

Менингококки могут стать причиной первичного (пурулентного) перикардита (выявление возбудителей в пунктате перикарда). Также через 3-11 дней после начала менингококкового менингита может развиться явно иммунологически обусловленный перикардит (отсутствие возбудителей в пунктате).

Эти обе формы перикардита должны различаться при рассмотрении дифференцированного терапевтического подхода.

Клиника
Часто перикардит развивается непосредственно или через несколько недель после респираторной или гастроинтенстинальной вирусной инфекции.

Симптоматика в значительной степени определяется возбудителем.

  1. Типичными симптомами при «идиопатическом» или вирусном перикардите являются лихорадка, плохое самочувствие а также ретростернальные боли, иррадиирующие в плечо и усиливающиеся при дыхании, глотании и при положении на спине. Чаще всего типичным проявлением при аускультации является шум трения перикарда. С увеличением выпота шум трения перикарда может ослабевать и иногда исчезать. Также становятся глуше тоны сердца.
  2. При бактериальном перикардите чаще всего развивается острое тяжелое заболевание, причем на переднем плане часто оказываются септические симптомы. Часто развивается лихорадка, кашель, диспное и беспокойство, а типичная боль в груди (см. пункт 1) может отсутствовать. Аускультативно обычно выявляется тахикардия и ослабленные тоны сердца, в то время как шум трения перикарда часто отсутствует.
  3. Характерным для туберкулезного перикардита является незаметное начало и хроническое течение. Симптомы туберкулеза часто перекрывают таковые перикардита.

Диагноз
Диагноз часто ставится поздно или слишком поздно при аутопсии. Особенно при бактериальных пери-кардитах своевременная диагностика имеет большое, часто определяющее жизнь и смерть пациента, значение.

Своевременно должны быть привлечены как детский кардиолог, так и кардиохирург. Диаг-ностический спектр охватывает:

  1. Клинико-химические и гематологические исследования.
  2. Рентген. Сердце при перикардите чаще всего нормально конфигурировано или расширено в зависимости от объема выпота (шарообразно). Нередко одновременно определяются плевральный выпот и пневмонические инфильтраты.
  3. Изменения на ЭКГ отмечаются почти у 90% пациентов. Наряду с синусовой тахикардией часто определяется подъем отрезка ST, позднее (после нормализации этого изменения) может отмечаться сглаживание Т или его негативация. При наличии выпота может иметься пониженный вольтаж. Также развиваются аритмии.
  4. Эхокардиография — лучший метод для выявления или исключения выпота в перикарда. Она имеет важное значение и для диагностики осложнений (тампонады, констриктивного перикардита).
  5. КТ и ЯМР имеют преимущества, когда речь заходит об определении толщина перикарда или качественных характеристик выпота.
  6. Для выявления возбудителя при подозрении на бактериальный перикардит применяются: культура крови, культура перикардиального пунктата, иногда методы выявления антигена, исследование на ми-кобактерии, а также выявление антител в сыворотке (например, против M.pneumoniae, Legionellen). При подозрении на вирусный перикардит проводятся исследования по выявлению вируса (в стуле, секрете глотки, пунктате перикарда), иногда определение антител в сыворотке. Вызывает подозрение 4-кратное увеличение титра антител или выявление специфических IgM-антител. Несмотря на отсутствие терапевтических возможностей у большинства пациентов следует стремиться к определению вирусной этиологии, так как позитивный результат позволяет оценить прогноз и исключить другие более серьезные диагнозы.
  7. Пункция перикарда: пунктат исследуется химически, цитологически и микробиологически.

Дифференциальный диагноз
В дифференциально-диагностическом плане следует рассмотреть синдром посткардиотомии, ревматоидный артрит, ревматическую лихорадку, коллагенозы, синдром Kawasaki, уремичесеий перикардит, перикардит при злокачественных заболеваниях, смешанное соединительнотканное заболевание, симпатический перикардит при поддиафрагмальном абсцессе, перикардит после облучения, гемоперикард (отчасти при пенетрирующих или тупых травмах груди).

Осложнения
Независимо от этиологии перикардита может развиться ранняя тампонада сердца. За тампонаду будут говорить застой югулярных вен или повышенное венозное давление в югулярных венах, Pulsus paradoxus, гепатомегалия, пониженное кровяное давление и приглушенные сердечные тоны. Если перикардиальный выпот формируется быстро, то даже при относительно небольших объемах жидкости возникает опасность тампонады сердца (часто без определяемого увеличения тени сердца). Если выпот скапливается медленно, то даже большие объемы жидкости длительное время могут переноситься, прежде чем разовьется тампонада. При регулярном эхокардиографическом контроле возможно пунктировать выпот в оптимальное время, то есть до появления симптомов тампонады.

Если при вирусном перикардите еще имеется и миокардит, то это может явиться причиной развития аритмий или недостаточности миокарда. К осложнениям бактериального перикардита кроме того относятся септический шок, абсцесс миокарда и острые спайки. Нелеченный туберкулезный перикардит чаще всего кончается летально. Несмотря на адекватную терапию всегда имеется опасность развития констриктивного перикардита.

Терапия
Терапия должна учитывать выявленную или предполагаемую этиологию. Пациенты с септическими симптомами, признаками усиливающей сердечной недостаточности, нарушениями ритма или угрожающей тампонадой сердца должны лечиться в отделении интенсивной терапии.

Вирусный перикардит. Важнейшими мероприятиями являются постельный режим (так как часто поражается миокард), антивоспалительные препараты (например ацетилсалициловая кислота) и надежный мониторинг. Глюкортикоиды применяются лишь в исключительных случаях (например, при отсутствии реакции на нестероидные противоспалительные препараты), но не в первые 2 недели заболевания.

Перед началом следует убедиться, что в данном случае отсутствует туберкулезная или грибковая инфекция. Если симптомы и лабораторные данные указывают на вирусный или идиопатический перикардит, то при наличии выпота следует подумать о проведении пункции и ее сроках. Хотя пункция имеет диагностическое и терапевтическое значение, однако никогда не бывает без риска (например, кровотечения). При увеличивающемся выпоте или начинающейся тампонаде показан перикардиоцентез (под сонографическим контролем). При определенных (прогрессирующем) заболеваниях может быть показана перикардектомия.

Бактериальный перикардит: Наилучшие результат достигаются при комбинировании адекватной антибиотикотерапии с хирургическими мероприятиями. Перикардиотомия с дренажом чаще всего оказывается более благоприятной, чем многократные пункции. Антибиотикотерапия сначала назначается эмпирически (например, ампициллин плюс флуклоксациллин), при наличии результатов бактериологического исследования проводится целенаправленная терапия в течение 4-6 недель. От промывания антибиотикосодержащей жидкостью сегодня отказались как от бесполезной процедуры. Контроль терапии возможен с помощью проведения клинических исследования, оценки показателей воспаления и эхокардиографии.

Профилактика
Профилактика энтеровирусных инфекций, а также большинства других вирусных инфекций вряд ли возможна, так как для большинства пациентов нет иммунной или химиопрофилактики. Профилактика бактериального перикардита состоит в адекватной терапии сепсиса или органных инфекций, благодаря чему не происходит прямого перехода инфекции на перикард или снижается риск бактериемии.

Прогноз
Вирусный или идиопатический перикардит имеет благоприятное течение, полное излечение в течение нескольких недель является нормой. У 20% пациентов возникают чаще доброкачественные (вероятно, иммунологически обусловленные) рецидивы.

Редко в виде отдаленного осложнения развивается констриктивный перикардит. У новорожденных миоперикардиты, вызванные энтеровирусами (особенно вирусами коксаки) могут протекать молниеносно и иногда заканчиваться летально.

Острый бактериальный перикардит чаще всего имеет молниеносное течение и может быстро приводить при несвоевременной диагностике и лечении и без лечения к Exitus letalis. Процент летальности колеблется от 20 до 70%. Нелеченные перикардиты чаще всего диагностируются при аутопсии. У выживших пациентов довольно редко в виде отдаленного осложнения может развиться констриктивный перикардит, делающий необходимым проведение перикардэктомии. Хронически-гранулематозный или фиброзирующий перикардит является типичным для туберкулезных или грибковых инфекций.

Перикардит у детей – это редкое, диагностируемое в единичных случаях заболевание, как правило, являющееся осложнением другой болезни. Во время болезни происходит воспаление серозной оболочки сердца (перикарда).

Традиционно перикардиты подразделяются на сухие (фиброзные) и экссудативные (серозный и гнойный). Отдельным видом считается адгезивный, являющийся следствием более раннего перикардита другого вида.

Причины

Перикардит у детей в большинстве случаев провоцируется вирусными заболеваниями. Также причиной могут стать перенесенный ревматизм, диффузное заболевание соединительной ткани (к примеру, волчанка). Болезнь может быть вызвана уремией.

Кроме того, у малышей (до шести лет) перикардит провоцируется септическими процессами (например, стафилококком). Очень редко, но всё-таки встречаются перикардиты туберкулезного происхождения.

Виды перикардита по типу воспаления.

Симптомы

Боль. Типичный признак. Болевые ощущения непрерывные.

  1. Боль в районе живота. У малышей (до пяти лет) наблюдается вместе с газообразованием в кишечнике, становится сильнее при надавливании. Также может усиливаться при смене положения тела, сильном вдохе.
  2. Болевые ощущения в грудной области. Детки семи лет и старше. Передаются также в район шеи, а затем и левого плеча.
  3. Характерный звук во время прослушивания сердца (шум трения перикарда). Выявляется у каждого второго ребёнка, звуки отличаются тональностью и высотой.
  4. Сдавленность полостей сердца (гиподиастолия). Застои в системе полых вен, отечность. Ощутимое набухание вен.
  5. Ухудшение общего состояния.Пациент чувствует себя заметно хуже, наблюдаются одышка, тупая боль в районе сердца. Характерный признак – из-за неприятных ощущений ребенок часто полусидит.
  6. Изменение размеров сердца.Некоторое увеличение за счёт скопившейся жидкости. Определяется по возросшей сердечной тупости (слышимых границ сердца внутри грудной клетки).
  7. Охрипший голос и икота. Очень редко.
  8. Выбухание левой стороны грудной клетки. Иногда наблюдается у детей младше 5 лет.
  9. Снижение верхнего давления при нормальном (и даже повышенном) нижнем.
  10. Отечность. В первую очередь проступает на лице, после чего на шее.

Родители, будьте внимательны, не допускайте низкого сахара в крови у ребенка. Это влечет за собой большие проблемы для здоровья, как и переизбыток сахара.

Аритмия у детей встречается часто, это нарушение ритма сердца, и это нужно лечить.

Боли в области сердца также могут привести и к миокардиту. Внимательно следите за симптомами, и обратитесь к врачу.

У младенцев

Специфика обусловлена особенностями проявлений гиподиастолии.

  1. Рост давления внутри черепа. Вызывается повышенным давлением в системе верхней полой вены.
  2. Неврологические симптомы. Резкое повышение тонуса (ригидность) мышц на затылке, рвотные позывы, выбухание родничка.

Расположение сердца в грудной полости.

Особенности адгезивной формы

Другие названия данной болезни – слипчивый, констриктивный перикардит. Считается, что этот вид является последствием перенесенного перикардита другой формы (ревматического, септического и т. д.) Симптомы не наблюдаются так остро, поэтому адгезивная форма у ребенка обнаруживается при выявлении проблем гемодинамики (кровообращения).

  1. Гиподиастолия. Проявляется через ощущение сдавливания в правом подреберье, слабость.
  2. Цианоз. Кожа приобретает синеватый оттенок, особенно при горизонтальном положении ребенка.
  3. Одутловатость. Набухание и пульсация шейных вен, а также асцит (скопление жидкости в брюшной полости) без отеков ног.
  4. Ослабленный сердечный толчок. Выявляется с помощью медицинских обследований сердечной деятельности.

Также особенностью данной формы недуга у детей являются обычные или лишь слегка увеличенные границы области сердца.

Диагностика

Для постановки диагноза используются ЭКГ, рентгенографические инструменты, эхокардиография. При экссудативном перикардите для установления точного характера заболевания берется пункция.

Лечение

Поскольку перикардит у детей считается недугом вторичным, лечение его основано на устранении основного заболевания. Поэтому лечение может быть различным.

  1. Сухие (фибринозные) перикардиты могут не требовать терапии.
  2. Лечение экссудативной формы болезни зависит от характера скопившейся жидкости и её происхождения. Например, при аллергической природе недуга часто прописываются соответствующие препараты, в частности, кортикостероиды. В большинстве случаев назначаются мочегонные средства (диуретики) для выведения из организма излишней жидкости, что является симптоматическим лечением.
  3. Однако при большом объёме скопившейся жидкости в районе сердца может быть назначена пункция, а при гнойном перикардите она является обязательной или даже заменяется дренажом полости перикарда. В этом случае после полного отсоса гнойной жидкости полость промывается физиологическим раствором с необходимыми препаратами, после чего вводятся антибиотики.

При серьёзном течении болезни могут проявляться признаки недостаточности кровообращения, лечение которого проводят медикаментозно.

Хирургическое лечение является необходимым при адгезивных формах болезни, поскольку иные методы неэффективны.

К сожалению, на данный момент не существует известных методов профилактики перикардитов у детей, поэтому следует внимательно следить за проявлением симптомов болезни у ребенка.

Советуем к прочтению: .

  • 10 апреля 2013
  • admin
  • Диагностика заболеваний у детей

Перикардит — воспалительное заболевание перикарда, которое может возникать как одно из проявлений заболеваний общего характера, а также при переходе воспалительного процесса с соседних органов — легких, средостения и плевры. Различают четыре основные этиологические группы перикардитов, вызванных воздействием инфекционных агентов: ревматические, туберкулез* ные, вирусные и бактериальные. В детском и юношеском возрасте чаще наблюдаются бактериальные перикардиты — метапневмонические и септические, их частота составляет 70% [Гогин Е. E.,

1982] . Наиболее частыми возбудителями бактериальных перикардитов являются стрептококк, стафилококк, пневмококк или смешанная стрептококковая и стафилококковая флора. К заболеваниям, наиболее часто осложняющимся перикардитом, относятся острые пневмонии и хронические гнойные заболевания легких. Стафило — и стрептококковые перикардиты, как правило, бывают гнойными. Перикардиты у детей раннего возраста легко становятся гнойными.

Клинико-анатомически различают две основные формы перикардитов: сухой, или фибринозный, и выпотной, или экссудативный. Одним из начальных признаков воспалительного поражения перикарда являются боли в области сердца, особенностью которых является их зависимость от дыхания, движений, перемены положения тела. Усиливаются боли при надавливании на область сердца. Отмечаются нарушения темпа и ритма сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия, аритмия). Достаточно характерным аускультативным симптомом перикардита является шум трения перикарда.

Скопление экссудата может обусловить рефлекторные нарушения гемодинамики, но чаще оно вызывает нарушения кровообращения, которые определяются симптомами сдавления сердца. Клинические проявления зависят как от темпа накопления, так и от количества и характера экссудата. Меняется внешний вид ребенка, появляется бледность, лицо становится одутловатым, иногда возникают цианоз, одышка, набухают шейные вены, повышается венозное давление. Аускультативно часто определяется глухость тонов сердца.

Рентгенологический метод исследования мало помогает в диагностике фибринозных перикардитов. В ряде случаев, на телерентгенограммах удавалось получить тень перикарда. Ширина его в норме не превышает 2 мм; более широкая тень, свидетельствует об утолщении перикарда, в частности о наличии фибринозного перикардита. Однако следует заметить, что диагноз сухого перикардита до сих пор остается преимущественно клиническим и только подтверждается результатами электро-, фоно — и эхокардиографического исследований.

При скоплении экссудата в полости перикарда рентгенологическое исследование позволяет выявить увеличение размеров тени сердца. Установлено, что наличия 30 мл выпота в перикардиальной полости у детей достаточно для ее выявления. Выпот прежде всего скапливается по боковым поверхностям сердца и в. переднебоковом отделе, спускаясь в дальнейшем в нижние отделы перикардиальной полости. Этим объясняется сглаженность дуг по контурам сердечной тени при исследовании в прямой проекции. Сердце широко прилежит к диафрагме, кардиоторакальный индекс увеличен. По мере скопления жидкости в перикарде поперечник тени сердца начинает преобладать над длинником. Cepдечно-диафрагмальные углы становятся более острыми и глубокими вследствие натяжения перикарда экссудатом. Тень сосудистого пучка укорочена из-за скопления жидкости в верхних отделах перикардиальной полости (рис. 53).

В дифференциальной диагностике перикардиального экссудата от дилатации полостей сердца большое значение имеет контрастирование пищевода. Пищевод прилегает к задней поверхности сердца и проходит участок левого предсердия между левосторонними и правосторонними легочными венами, не покрытыми перикардом. Вследствие этих анатомических причин на задней поверхности сердца между легочными венами экссудат не скапливается и пищевод не смещается назад перикардиальным экссудатом. Только увеличение левых полостей сердца вызывает смещение пищевода кзади.

Рис. 53. Рентгенограмма в прямой проекции ребенка 10 лет. Экссудативный перикардит. Поперечник сердечной тени значительно увеличен, тень сосудистого пучка укорочена.

Для того чтобы установить диагноз экссудативного перикардита, важно изучить пульсаторные движения сердца. При перикардите пульсация по контурам сердца резко ослаблена или вовсе отсутствует, но при этом сохраняется пульсация аорты. Этот признак помогает в дифференциальной диагностике с миогенной дилатацией сердца, при которой амплитуда пульсации аорты, характеризующая выброс крови желудочком, всегда снижена. Показано и рентгенокимографическое исследование, позволяющее более точно определить характер пульсации сердечно-сосудистой тени.

На почве ранее перенесенного экссудативного перикардита может возникнуть хронический слипчивый, или сдавливающий, перикардит. Для него характерно развитие сращений как между обоими листками перикарда, так и между наружным листком перикарда и медиастинальной плеврой. Сращения могут быть выражены в различной степени — от незначительных тонких тяжей до спаек значительной толщины и облитерации полости перикарда. Утолщенный, лишенный эластичности, рубцово-измененный перикард затрудняет наполнение и сокращение полостей сердца, контуры которого приобретают неровные и нечеткие очертания. Размеры сердца небольшие или незначительно увеличены, в основном за счет левого и правого предсердия. Довольно постоянный признак — отсутствие талии сердца.

Рис. 54. Рентгенограммы ребенка 9 лет. Сдавливающий перикардит.

161

А — прямая проекция: талия сердца отсутствует, по боковой и нижней поверхностям сердца видна полоска обызвествленного перикарда, застойные явления в малом круге кровообращения; б — левая передняя косая проекция, обызвествление распространяется на переднюю, заднюю и нижнюю поверхности перикарда.

Приблизительно у половины больных выявляют обызвествления в перикарде в виде отдельных отростков или более крупных участков [Сумароков А. В., Моисеев В. С., 1985]. Иногда сердце на большом протяжении заключено в обызвествленный перикард — панцирное сердце (рис. 54). Обызвествление перикарда может повлечь за собой тяжелые нарушения кровообращения, для устранения которых требуется хирургическое вмешательство — перикардэктомия.

Как правило, у больных появляется асцит, приводящий к высокому положению диафрагмы и своеобразной деформации грудной клетки: вертикальный размер ее уменьшается, а ребра приобретают горизонтальное направление. Обычно расширена тень верхней полой вены, что является отражением повышения венозного давления в большом круге кровообращения.

При сдавлении левого желудочка и нарушении его функции застойные явления возникают и в малом круге кровообращения, что при наличии признаков увеличения левого предсердия требует проведения дифференциальной диагностики со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия.

Рентгенокимография в трех проекциях имеет решающее значение как для диагностики, так и для выбора оперативного доступа к сердцу. Она помогает в топическом распознавании перикардиальных сращений, в пользу которых свидетельствует уменьшение или полное исчезновение зубцов по контурам сердечной тени. При этом меняется и форма зубцов — от небольшого притупления вершины до широкого плато, отражающего различную степень затрудненного диастолического наполнения желудочков. Все это помогает определить локализацию пораженных участков перикарда, подлежащих удалению. После перикардэктомии у большинства больных на рентгенокимограммах на участках, освобожденных от перикарда, появляется глубокая пульсация.

     Перикардит –  это фиброзное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда, обусловленное инфекционными или неинфекционными причинами и выступающее чаще как симптом основного патологического процесса, реже – как самостоятельное  заболевание.

Острый перикардит — острое воспаление висцерального и париетального листков перикарда различной этиологии, которое может быть самостоятельным заболеванием или проявлением системных болезней.

ЭТИОЛОГИЯ

Около 90% изолированных острых перикардитов имеют вирусную либо неизвестную этиологию. Идиопатический острый перикардит диагностируют, если при полном стандартном обследовании не установлено специфической этиологии.

Уремические при терминальной ХПН (20 % случаев)

Первичные опухоли перикарда

Вторичные (метастатические) опухоли перикарда

Тупая травма грудной клетки

Постперикардиотомный возникает после операций на сердце, которые сопровождаются вскрытием перикарда (у детей 35-39 % вмешательств) Острый идиопатический перикардит диагностируется при невозможности подтверждения его этиологии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Точные сведения о частоте перикардита отсутствуют, но при аутопсиях он встречается в 2-12 % случаев. Его распространенность существенно больше, чем диагностируется клинически. Это обусловлено тем, что перикардиту сопутствует большинству инфекционных миокардитов, эндокардитов, часто встречается при системных болезнях соединительной ткани, ревматизме, лейкозах, раке (как метастазы), после кардиохирургических операций, травмах грудной клетки.

Вирусные: энтеровирусы, адено-, ЦМВ, герпес, ВЭБ, грипп, Гепатита А,В,С, парвовирус В19, ВИЧ. Вирусные П. всегда сочетаются с вирусным М.

Бактериальные: 40% — золотистый стафилококк, гемофильная палочка (2-й по частоте у детей), др. кокки и Гр-флора

Туберкулезный – осложнение ТВ других локализаций (1%).

Грибковый: обычно проявление генерализованной грибковой инфекции. Аутоиммунные возникают практически при всех ревматических болезнях, чаще при СКВ, РА и узелковом ПА. Аллергические

Лекарственные описаны у взрослых после введения новокаинамида, гидралазина, изониазида, пенициллинов и др.

ПАТОГЕНЕЗ

1.Инвазия инфекта в полость перикарда лимфогенным или    гематогенным путем

2.Развитие воспалительных изменений, обусловленных

   — прямым цитотоксическим действием инфекта

   — иммуноопосредованным повреждением

   — их сочетанием

3.Контактное воспаление и прорастание опухолевой ткани    из соседних органов

4.Асептическая реакция при действии токсикантов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологическому принципу

 — инфекционные (вирусные, бактериальные, туберкулезные)

 — аллергические

 — аутоиммунные

 — асептические

По клинико-морфологическому принципу

 — сухие (фибринозные)

 — экссудативные (выпотные)

 — констриктивные

 — констриктивно-экссудативные

 — адгезивные (слипчивые, спаечные, неконстриктивные)

 По течению: острые (< 1 нед.), подострые (до 3 мес.), хронические (> 3 мес.)

КЛИНИКА

Клиника острых перикардитов складывается из проявлений основного заболевания и собственно симптомов перикардита.

Основные критерии сухого (фибринозного) перикардита

1.Боль

2.Шум трения перикарда

3.Динамические изменения на ЭКГ

Основные критерии экссудативного (выпотного) перикардита

1.Клинические эквиваленты выпота (дискомфорт, боль в

   груди, сердцебиения, одышка, сухой кашель)

2.Шум трения перикарда отсутствует

3.Гемодинамические нарушения в БКК, в тяжелых случаях   признаки тампонады сердца

4.Динамические изменения ЭКГ

5.Характерные рентгенологические и ЭхоКГ изменения

6.В тяжелых случаях результаты перикардиоцентеза

Боль варьирует от умеренной до очень сильной, даже до «инфарктоподобной». Однообразны, нарастают постепенно, длятся часами, лишь временно ослабевают под действием аналгетиков. Характерна зависимость от дыхания, движений, перемены положения тела, иррадиация в левое плечо, левую надключичную область, верхний край трапециевидной мышцы. Симптом Герке – усиление боли при быстром отклонении головы назад.

В младшем возрасте часто отмечается боль в животе, диспесия, рвота, болезненность при пальпации, что имитирует хирургическую патологию или заболевания ЖКТ.

Эквиваленты болевого синдрома у грудных детей: внезапные мотивированные приступы резкого беспокойства, бледности, усиления одышки и тахикардии, иногда рвоты.

Выпот в перикарде. Клиника зависит от его объема и скорости накопления. При медленном накоплении чаще нет симптоматики, при быстром – признаки тампонады сердца.

Признаки гемодинамически значимого выпота

1.Глухость сердечных тонов

2.Исчезновение шума трения перикарда

3.Набухание шейных вен, падение САД на вдохе на 12-15 мм и > (триада Бека)

Наличие большого выпота характеризуется нарастанием  правожелудочковой СН с гепатомегалией, отеками, асцитом из-за сдавления ПП и полых вен с нарушением венозного притока к ПЖ. При этом левожелудочковая СН отсутствует.

Шум трения перикарда на высоте боли бывает нежным и ограниченным по протяжению, трудно отличим от короткого сист. шума. По мере увеличения фиброзных наложений он ↑ становится грубым, слышен над всей областью АСТ, не связан с фазами серд.цикла, выслушивается и в систолу, и в диастолу. Его сравнивают с «ритмом паровоза».

Отличительные признаки:

   — выслушивается только либо на вдохе, либо на выдохе

   — ограничен зоной АСТ или какой-то ее частью

   — практически не проводится даже в зону ОСТ («умирает  там, где родился»).

Осмотр. Характерна вынужденная поза сидя с наклоном туловища вперед (поза «глубокого поклона»), иногда с опорой лбом на подушку (поза Брейтмана). Может быть выпячивание в области сердца и мечевидного отростка (признак Ауэнруггера). Нет активных дыхательных движений в области эпигастрия в связи с ограничением подвижности диафрагмы (признак Винтера) Пальпация. Верхушечный толчок ослаблен и смещен вверх и кнутри от нижне-левой границы ОСТ. Его локализация может меняться из-за скопления жидкости при изменении

положения тела (признак Опполцера).

Перкуссия. Границы ОСТ резко расширены и меняются при изменениях положения тела. Левая граница ОСТ может быть влево от верх.толчка (признак Жардена), правая – вправо от грудины в 5 межреберье (признак Ротча), АСТ в нижних  отделах вплотную подступает к границе ОСТ, возникает  резкий переход к тимпаниту над поджатым легким (признак Потена). При больших выпотах сзади у угла лопатки слева и вниз возникает синдром Эварта (притупление звука +

бронхиальный оттенок дыхания + бронхофония) из-за сдавления нижней доли левого легкого выпотом, скопившимся кзади от сердца. При наклоне больного вперед он смещается, легкое расправляется, исчезает тупость при Перкуссии и появляются мелкопузырчатые хрипы и крепитация (признак Пинса).

Аускультация тоны приглушены, отмечается тахикардия без признаков СН.

Тампонада сердца

Развивается при быстром накоплении жидкости и (или) снижении растяжимости листков перикарда. Является фазой декомпенсации сдавления сердца, нарушается наполнение камер, снижением сердечного выброса. Классически проявляется триадой Бека: падение АД, увеличением ЦВД и глухость сердечных тонов.

Констриктивный перикардит

Это осложнение острого и хронического выпотного перикардита. Образуется грануляционная ткань, замещающаяся грубыми рубцами с облитерацией полости перикарда → увеличение сдавления сердца, нарушается наполнение желудочков и снижение сердечного выброса.

Констриктивный перикардит

Характерны утомляемость, снижение аппетита, ортопноэ, набухание шейных вен, ↓ ПД, в 30% наблюдений выявляется парадоксальный пульс (снижение пульсовой волны на вдохе), нормальные или несколько  увеличение границы ОСТ, ослабление верх. толчка, приглушенность тонов, шум не характерен. На ЭКГ снижение амплитуды комплексов QRS, снижение или инверсия Т, у 70% б-х развивается мерцательная аритмия. Характерные изменения на ЭхоКГ, КТ и МРТ. Возможны гепатомегалия, портальная гипертензия, спленомегалия, асцит, парциальная нефропатия (протеинурия).

ДИАГНОСТИКА

Анализ крови в остром периоде неспецифичен и отражает наличие воспалит. процесса, определяемого его этиологией (бактерии, вирусы, неинфекционная) и активностью

Биохимический анализ крови увеличение белков острой фазы также отражает воспалительный процесс. Активность сердечных изоферментов: тропонин, КФК КВ, ЛДГ 1,2 повышается у половины больных (вовлечение  миокарда в процесс). Другие лабораторные исследования для уточнения этиологии проба Манту, диаскинтест, гемокультура (подозрение на Э), вирусологические методы (ИФА, ПЦР), исключение внутриклеточных инфекций (ИФА, ПЦР), исследование на РФ, АНФ, антител к кардиолипину (подозрение на болезни СТ), титр АСЛ-0, тиреоидные гормоны и др.

ЭКГ изменяется у 90 % б-х. При большом выпоте тотальное ↓ амплитуды зубцов ЭКГ, корытообразный подъем сегмента ST без реципрокной инверсии в других отведениях и без патологических Q. Ранний признак острого П. – высокий +Т (конкордантный подъем) в стандартных отведениях, макс. во II с последующей изоэлектричностью и инверсией. Через

1-2 дня ST опускается ниже изолинии с последующим возвратом к ней на несколько дней (несмотря на продолжающийся восп.процесс в перикарде).

ЭхоКГ выявляет жидкость в перикарде, можно определить ее кол-во и даже природу по наличию сгустков фибрина, крови, воздуха и др.

Рентгенография. Легочный рисунок изменен мало, при большом выпоте возможно появление ателектатических очагов (обычно слева из-за сдавления нижнедолевого

бронха). Ранний признак – изменение формы сердца (шарообразная, трапециевидная, треугольная), границы тени также могут увеличиваться. МРТ – для уточнения наличия выпота, если таковой не  выявляется при ЭхоКГ. Перикардиоцентез (пункция перикарда) – завершающий

диагностический и лечебный метод. Позволяет провести биохимический, бактериологический, серологический методы).

АНАЛИЗ ПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Оценивается плотность, рН, число форменных элементов крови и их состав, уровень белка, глюкозы, триглицеридов, цитология, бактериология.

Бактериальный  —  характер выпота гнойный, ↑ уровень белка лейкоцитов > 10.000/мл, за счет макрофагов и гранулоцитов.

Вирусный – выпот серозный, белок > 30 г/л, лейкоцитов > 5000/мл за счет лимфоцитов.

Туберкулез – выпот серозно-геморрагический, уровень белка высокий или средний, лейкоциты > 8.000 преимущественно гранулоциты и макрофаги, микобактерии туберкулеза.

Патогномонично ↑ уровня аденозиндезаминазы > 30 ед/л.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводят со скоплением в полости перикарда жидкости невоспалительного происхождения- Гидроперикард. Представляет собой скопление жидкости без примеси фибрина. Как правило – следствие СН с отеками, асцитом, выпотом в полостях (правожелудочковая). Нет боли в области сердца, шума трения перикарда, изменения ЭКГ не типичны для П, объем выпота небольшой, листки перикарда не изменены. Исследование пунктата подтверждает его невоспалительный х-р. Тампонады сердца не развивается.

При купировании СН экссудат полностью рассасывается. NB ! Гидроперикард может быть симптомом гипотиреоза, лечение тиреоидными гормонами дает + эффект.

Гемиперикард возникает после тупой травмы или ранения, возможен после непрямого массажа сердца, при прободении перикарда во время катетеризации или зондировании сердца.

Хилоперикард возникает при сообщении полости перикарда и грудного лимфатического протока в результате травмы,  врожденной аномалии, как осложнение кардиохирургической операции, лимфангиоме средостения, лимфангиоэктазии и обструкции лимфатического протока. Для уточнения его топики и места сообщения с полостью перикарда проводят КТ органов грудной клетки и лимфографию.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим постельный с рекомендацией сидячего или полусидячего положений на период лихорадки, болей в груди и СН 2А ст.

Диета с обогащением калием ограничением (иногда полным исключением соли), дробный прием пищи 5-6 р/сут, питье по диурезу (на 200-300 мл < выделенного) НПВП – основа патогенетической терапии большинства перикардитов.

Сроки зависят от этиологии: от 2-4 нед. до 3-6 мес.

   — ибупрофен – препарат выбора с 3 месяцев жизни. Доза      30-50 мг/кг/сут, максимум 2,4 гр. в 3-4 приема со ↓ дозы каждые 3 дня после нормализации уровня СРБ. Курс 3-4      нед.

   — напроксен от 1 г. до 5 лет – 2,5-5 мг/кг, > 5 лет – 10 мг/кг

   — нимесулид > 2 лет в дозе 3-5 мг/кг в 3 приема.

    — диклофенак > 6 лет в дозе 1-2 мг/кг

    — индометацин с 2 лет 1-2 мг/кг в 2-4 приема не > 200 мг       в течение 1-2 нед. с постепенным снижением дозы        каждые 3 дня.

      Длительный прием НПВП требует гастропротекции:      антациды, ингибиторы протонной помпы.

     Колхицин эффективен для устранения острых симптомов и профилактики рецидивов. Дети < 5 лет 0,5 мг в день в 2 приема, > 5 лет 1-1,5 мг в день в 2-3 приема.

      Глюкокортикоиды показаны при неэффективности НПВП, кроме случаев гнойного П. Дозы преднизолона 1,0-1,5 мг/кг с постепенным снижением дозы до отмены.

При доказанных вирусных П. — интерфероны-α и индукторы интерферона, специфические иммуноглобулины и иммуноглобуллин человеческий.

При бактериальных П. – защищенные пенициллины в сочетании с аминогликозидами. Курс до 4 нед. При тяжелом перикардите и отсутствии подтвержденной этиологии, а также неэффективности этих а/б – ванкомицин, цефалоспорины 3 поколения.

Диуретики с осторожностью при большом кол-ве выпота. Назначают фуросемид 1-4 мг/кг в 2-4 приема Пункция перикарда (перикардиоцентез) – при тампонаде сердца.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

В течение 3 лет после выписки из стационара.

ЭхоКГ – 1 раз в 6 мес. в первый год

Рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год (контроль размеров сердца.

МРТ сердца назначают если предполагают наличие выпота, который не визуализируется при ЭхоКГ.

Вакцинация ограничивается в течение 1 года.