Послеоперационная кома


Кома – это состояние, при котором снижается активность головного мозга. Встречается она как проявление заболевания или тяжелой травмы. Человек в коме не реагирует на внешние раздражители: он не чувствует боли, у него замедляется дыхание и сердечная деятельность, снижается температура тела, мышцы полностью расслабляются.

В таком состоянии больной требует очень серьезного наблюдения и контроля. Врачам приходится поддерживать у него достаточную вентиляцию легких и кровообращение. Это промежуточное состояние между жизнью и смертью. Человек в коме крайне уязвим. Любая ошибка при поддержании жизненных функций может закончиться фатально.

Для оценки степени комы используют шкалу Глазго.

Диагноз комы вызывает негативные ассоциации. Кома после аварии или в исходе какого-то тяжелого заболевания обычно имеет плохой прогноз. Её применение с лечебной целью воспринимается врачами с тревогой. Человека искусственно погружают в глубокий сон с помощью лекарственных препаратов, поэтому такую кому называют искусственной, медикаментозной или индуцированной.

Где используется

Человека в медикаментозный сон вводят:

  • для уменьшения отека мозга;
  • после тяжелой травмы;
  • чтобы уменьшить повреждения во время длительного судорожного припадка;
  • для того, чтобы дать больному время на восстановление на фоне тяжелых травм или заболеваний;
  • для восстановления нервных клеток после реанимации, сильного отравления или инсульта.

Чаще индуцированную кому наблюдают после оперативных вмешательств. Для того, чтобы отключить восприимчивость к боли, человека вводят в состояние глубокого медикаментозного сна. Подавление сознания при наркозе является скорее побочным эффектом. В большинстве случаев во время оперативного вмешательства требуется только отключение боли и обездвиживание пациента. Иногда этого можно добиться спинномозговой анестезией при полном сохранении сознания.

Кома после операции продолжается ровно столько, сколько действует наркоз.

Как вводят в медикаментозный сон?

Больного вводят в кому, используя различные лекарственные средства. Он будет лежать без движения, без минимального напряжения мышц, без сознания, он не будет реагировать на раздражители. Без движения на теле пациента могут образовываться пролежни, поэтому каждые два часа его будут поворачивать на кровати.

Дыхание на фоне действия препаратов обычно слишком слабое. Пациенту проводят искусственную вентиляцию легких. Мышцы больного расслаблены, а сознание отсутствует. Это позволяет проводить вспомогательное дыхание без какого-либо сопротивления.

Существуют несколько групп препаратов, которые используют для введения в индуцированную кому:

  • Пропофол. Пропофол – это средство для общей анестезии. Его применяют для наркоза. Клиническими исследованиями было установлено, что этот препарат обладает выраженным защитным действием при повреждении мозга. Особенностью пропофола является то, что он действует очень непродолжительное время. Обычно такие средства вводят в виде внутривенной инфузии. Медицинский персонал следит за эффективностью наркоза и постоянно регулирует глубину комы. Инфузию пропофола замедляют или ускоряют. Короткая продолжительность такого наркоза позволяет уменьшить побочные эффекты и время, которое требуется для выхода из индуцированной комы. Степень угнетения сознания при этом остается хорошо управляемой. Однако, поддерживать точную концентрацию действующего вещества в течение длительного времени очень сложно. Поэтому пропофол используют не более нескольких часов.
  • Бензодиазепины. Бензодиазепины – это транквилизаторы, которые используют для лечения тревоги, в качестве снотворных или противосудорожных препаратов. Продолжительность медикаментозной комы под действием бензодиазепинов обычно не превышает 72 часов.
  • Барбитураты. Барбитураты чаще всего используют для индуцированной комы. Также, как и пропофол, эти препараты уменьшают отек. Барбитураты считают классическими средствами для медикаментозной комы. Они остаются актуальны уже несколько десятилетий.
  • Опиаты. Опиаты относятся к наркотическим анальгетикам. Индуцированная кома под действием этих препаратов часто развивается как побочный эффект на фоне обезболивающего действия.

Традиционно для индуцированной комы применяют именно барбитураты. Их используют у людей с тяжелыми заболеваниями, при инсульте, после затянувшейся реанимации или при нейрохирургических вмешательствах. Эффективность барбитуратов контролируют с помощью электроэнцефалограммы. Это исследование регистрирует электрическую активность, которая связана с мыслительной деятельностью. При достижении достаточного снижения активности мозга эффект препаратов считают достигнутым. Несмотря на огромный опыт использования барбитуратов, всегда существует вероятность побочного действия. Чаще всего происходит угнетение работы сердца. Подобные осложнения могут быть опасны для жизни. Поэтому индуцированную кому применяют только после оценки предполагаемой пользы и риска.

В чем польза

Индуцированную кому применяют с целью длительного общего обезболивания или для защиты головного мозга.

Обезболивание

Искусственная кома в качестве длительного обезболивания не слишком отличается от временного наркоза. Иногда человек получает настолько тяжелую травму, что сохранить его сознание на фоне большой дозы обезболивающих невозможно. Контроль над всеми функциями организма пострадавшего берет на себя медицинский персонал и специальные устройства. Мышечную деятельность и дыхание пациента подавляют, для чего вводят в искусственную кому. Больной не испытывает стресс, и организм эффективнее восстанавливается.

Защита мозга

Индуцированную кому применяют для уменьшения активности мозга. Чем она ниже, тем меньше потребность в кислороде. Это важно в тех ситуациях, когда нарушено нормальное снабжение кислородом жизненно важных центров. Дефицит кислорода может развиваться по разным причинам.

Дефицит кислорода в крови

Искусственную кому применяют у новорожденных, подвергшихся длительному кислородному голоданию. Иногда в результате родовой деятельности кровоток в пуповине прекращается, а дыхание еще отсутствует. Такое состояние называют асфиксией. Это своеобразный вариант удушения. Головной мозг новорожденного будет страдать от недостатка кислорода. Ребенка погружают в медикаментозный сон, чтобы позволить нервным клеткам восстановить обмен веществ. Речь идет о том варианте, когда не нарушено кровообращение, но кровь содержит мало кислорода.

Нарушение кровообращения в головном мозге

Бывают ситуации, когда кровь содержит кислород, но не может поступить в кровеносные сосуды. Это случается при так называемом ишемическом инсульте. Сосуды головного мозга при инсульте оказываются перекрыты тромбами или другими субстанциями, которые называют эмболами.

Снижение объема кровотока

Кровоснабжение нервных клеток нарушается при снижении общего объема кровотока. Проблема бывает в самом сердце, например, при инфаркте миокарда. Тогда сердце не справляется со своей насосной функцией, и кровообращение будет недостаточным.

Может уменьшаться собственно объем циркулирующей крови. Это случается при массивном кровотечении в результате какой-нибудь травмы или оперативного вмешательства.

Отек мозга

Снабжение мозга кислородом нарушается также при отеке. К отеку могут приводить множество различных состояний: при инфекциях, инсульте, опухолях, кровотечении, травмах, полученных в автокатастрофах, авариях на производстве или при занятиях экстремальными видами спорта.

При любой причине отека мозга происходит примерно одно и то же. Вещество мозга увеличивается в объеме и вклинивается в естественные отверстия черепа.

Когда у человека отекают и выпячиваются из черепа зрительные нервы, это приводит только к нарушению зрения. Но если произойдет отек всего вещества мозга и вклинение его в затылочное отверстие, то человек обычно умирает. Та часть мозга, которая прилегает к затылочному отверстию, содержит жизненно важные центры. Эта область управляет кровообращением, дыханием и прочими жизненными функциями. Вклинение этой части мозга смертельно опасно.

Для профилактики вклинения применяют разные методы уменьшения отека. Иногда прибегают к трепанации черепа, удаляют часть костей и тем самым предоставляют больше места для расширения и снижения давления. Иногда агрессивно используют различные осмотические или мочегонные препараты.

Искусственная кома уменьшает отек не совсем очевидным образом. Применяемые для индуцированной комы средства резко снижают мозговую активность. Мозг является таким же органом, как и все другие. Ему нужна энергия и питательные вещества. Когда человек решает задачи или думает, его нервные клетки потребляют много энергии. Соответственно увеличивается и приток крови. Кровеносные сосуды переполняются неё, и это может заметно увеличить отек. Если снизить мыслительную деятельность, потребность в кислороде и питательных веществах также уменьшается. Соответственно, снижается потребность в дополнительном притоке крови. Поэтому при появлении угрожающего отека мозга больного вводят в искусственную кому, подавляют сознание и любую другую активность.

Чем меньше крови притекает к головному мозгу, тем меньше выраженность отека. Именно этот механизм и помогает предупредить осложнения.

Продолжительность

Индуцированная кома может продолжаться от нескольких часов, до нескольких недель. Риск осложнений зависит от продолжительности угнетения сознания. Чем дольше медикаментозный сон, тем выше риск осложнений. Возможно развитие сердечной недостаточности, различных инфекций, пролежней или длительное пребывание пациента в вегетативном состоянии. После комы длительное время могут сохраняться симптомы, связанные с поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Период восстановления зачастую занимает недели, месяцы или продолжается неопределенно долго. Пациент может пролежать в коме ровно столько, сколько будет продолжаться уход. Ограничивать этот период могут только жизнеугрожающие осложнения.

При выходе из комы всегда есть риск остаточных явлений. Чаще всего больные жалуются на яркие кошмарные сновидения и даже галлюцинации. Врачи связывают это с тем, что во время индуцированной комы некоторая часть внешних раздражителей поступает в нервные центры.

Поскольку больной оказывается в состоянии на грани жизни и смерти, врачи предпочитают удерживать его ближе к безопасной области медикаментозного сна. Так человек сохраняет способность получать некоторую часть внешних раздражителей. Подобных внешних стимулов будет очень немного. При недостатке информации мозг причудливым образом обрабатывает и интерпретирует все, что было ему доступно. Так появляются кошмары и видения.

Часто родные и близкие людей, находящихся в медикаментозной коме, участвуют в уходе. Принято считать, что с больными в подобной ситуации можно и нужно разговаривать. Некоторые пациенты утверждают, что многое слышали во время пребывания в больнице в состоянии индуцированной комы. Очевидно, что информация, которую человек в медикаментозном сне услышит от близких людей, будет в меньшей степени пугающей и тревожащей. Подобная поддержка помогает больным спокойнее переживать период выхода из комы.

Как выходят такого состояния

Выход из комы занимает определенное время. В большинстве случаев пациент не способен просто открыть глаза и встать с постели. Если больному длительно проводили искусственную вентиляцию легких, и ему приходилось лежать без движения, то все мышцы, включая и дыхательные, окажутся в ослабленном состоянии. На этом этапе больной может пострадать из-за нарушения дыхания, даже находясь в сознании.

Из комы выводят в течении определенного подготовительного периода. Больного отключают от аппарата искусственной вентиляции легких и тренируют его собственное дыхание. Такие периоды самостоятельного дыхания будут постепенно увеличивать и в какой-то момент полностью откажутся от искусственной вентиляции легких. Человеку, в зависимости от продолжительности комы, придется учиться самостоятельно питаться, восстанавливать способность к движению и навыки самообслуживания. Период реабилитации занимает много времени.

Перспективы в применении медикаментозной комы

Для успешного введения больного в состояние искусственной комы требуются лекарственные препараты и средства контроля за состоянием организма. Очевидно, что со временем фармацевтическая наука разработает и предоставит новые средства для медикаментозного сна, обладающие меньшими побочными эффектами. Также развиваются средства для мониторинга состояния больного.

Индуцированная кома спасает жизнь. Поэтому в тех случаях, когда предполагаемая польза для здоровья перевешивает риск, пациента подвергнут этой процедуре.

Тяжелое нестабильное состояние больного при коме 3 степени может прогрессировать, пока не разовьется кома 4 степени. Это запредельное состояние, для которого характерно глубокое угнетение всех функций организма. Поддержание жизни возможно с помощью аппаратов искусственного дыхания, парентерального питания и медикаментов.

Причины

Терминальное состояние возникает как осложнение тяжелой болезни, которая не поддается лечению:

  1. Сахарный диабет, гипотиреоз.
  2. Травмы мозга.
  3. Опухоли и нарушения мозгового кровообращения.
  4. Тяжелые интоксикации, отравление этанолом, наркотиками.

Знаете ли вы, что происходит при смерти мозга и как определяют факт смерти мозга?

Читайте, в каких случаях выводят из искусственной комы: прогноз для жизни пациентов.

Клинические проявления

У больного полностью пропадают рефлексы, развивается мышечная атония, на боль и экзогенные раздражители он не отвечает. Артериальное давление максимально снижено, пульс частый или патологически замедлен. Дыхание затруднено, непродуктивно, возможно развитие апноэ. Зрачки расширены и не сужаются на свет. Падает температура тела. На ЭЭГ отмечается отсутствие биоэлектрической активности мозга.

Ведение больного в коме

Если состояние пациента резко ухудшается и возникают предположения о смерти мозга, необходимо проведение экстренных мероприятий:

  1. Подключение аппарата искусственного дыхания.
  2. Поддержание кровяного давления с помощью лекарственных средств.
  3. Обеспечение венозного доступа путем установки катетера в центральную вену.
  4. Питание через желудочный зонд.
  5. Профилактика возникновения пролежней и пневмонии.

Прогноз! При коме 4 степени шансы на выживание ничтожно малы. Если в течение 20-30 минут в ходе реанимационных мероприятий удалось добиться восстановления спонтанного дыхания, спинальных или стволовых рефлексов, электрических импульсов мозга, то возможна стабилизация такого больного. В противном случае исходом будет смерть мозга.

Смерть мозга

На основании данных, свидетельствующих о прекращении функционирования мозга, его ствола, консилиумом врачей подтверждается смерть мозга. Это понятие закреплено юридически и определяет смерть человека, несмотря на наличие сердечной деятельности и дыхания, поддерживаемых искусственно. Системы поддержания жизни имеют высокую стоимость, поэтому на определенном этапе ставится вопрос об отключении больного от аппаратов жизнеобеспечения. Это создает возможность получения донорских органов для трансплантации.

Определены следующие критерии смерти мозга:

  1. Повреждение структуры головного мозга. Обязательно наличие травмы в анамнезе, после которой однозначно восстановление его строения невозможно. Диагностику проводят с помощью КТ.
  2. Полное обследование подтверждает, что угнетенное состояние не вызвано интоксикацией.
  3. Температура тела 32°С и более. Гипотермическое состояние может привести к угасанию электрической активности на ЭЭГ, но при повышении температуры показатели восстанавливаются.
  4. Период наблюдения при травмах составляет от 6 до 24 часов, после лекарственной интоксикации и у детей время наблюдения увеличивают.
  5. Не реагирует движением на сильную боль, нет рефлекторных реакций на боль в виде частого дыхания, сердцебиения.
  6. Апноэ подтверждается специальным тестом. Чистым увлажненным кислородом или в смеси с углекислым газом проводится вентиляция легких 10 минут. После этого снижают его подачу. Спонтанное дыхание должно восстановиться в течение 10 минут. Если этого не происходит, диагностируют смерть мозга.
  7. Отсутствие корнеальных рефлексов: нет движения глаз при пробе холодом, фиксированные зрачки, пропадает роговичный, глоточный, рвотный рефлекс, мигание, глотание.
  8. ЭЭГ в виде изоэлектрической линии.
  9. По данным ангиографии отсутствует кровоток. При офтальмоскопии в сетчатке обнаруживаются склеенные эритроциты – признак остановки кровотока.

Псевдокоматозные состояния

Состояние комы 4 нужно дифференцировать от других состояний, которые сопровождаются подобными симптомами:

  1. Синдром запертого человека. Повреждение двигательных путей приводит к параличу мускулатуры конечностей, шеи и лица, является следствием закупорки основной артерии или опухоли моста, демиелинизирующего процесса. Пациенты не могут двигаться, произносить слова, но понимают речь, мигают, двигают глазами.
  2. Акинетический мутизм. Инсульт, травма таламуса, среднего мозга, хвостатого ядра повреждаются двигательные и чувствительные пути, развивается парез или паралич мышц конечностей, пропадает речь. Человек может открывать глаза, иногда выполняет какие-то движения или произносит слова в ответ на болевой раздражитель. Но бодрствование проходит без участия сознания. После восстановления у больного сохраняется амнезия.
  3. Абулия. Очаги поражения находятся в височных долях, среднем мозге и хвостатом ядре. Нарушается способность к движению и речь. Иногда пациенты могут выходить из этого состояния и адекватно реагировать на раздражители, а потом возвращаются к исходному состоянию.
  4. Тяжелая депрессия. Сопровождается состоянием ступора, возможно полное обездвиживание и потеря контакта. Состояние развивается постепенно. Проведение диагностики КТ или МРТ не выявляет признаков поражения мозга.
  5. Истерия. У людей с выраженным аффективным поведением после психотравмирующей ситуации наблюдается полное обездвиживание и уход в себя. Признаков органического повреждения мозговых структур нет.

Знаете ли вы, что происходит с людьми, когда сердце уже не бьется? Читайте свидетельства людей, вернувшихся «с того света».

Отличительные признаки клинической и биологической смерти: в каких случаях человека можно спасти.

Читайте, чем заканчиваются заболевания деменцией ассоциированных с тельцами Леви: прогноз.

Итоги

Исходом комы 4 может стать вегетативное состояние. Для него характерно чередование сна и бодрствования, но контакт установить невозможно, осознания личности нет. Дыхание самостоятельное, давление и сердечная деятельность стабильны. Возможны движения в ответ на раздражители. Длится такое состояние не менее месяца. Выйти из него уже невозможно никогда. Высшие функции мозга не восстанавливаются. Смерть больного наступает от присоединившихся осложнений.

При уменьшении скорости обменных процессов в мозге и кровотоке человек впадает в глубокий сон — искусственную кому. Что это? Больной находится в бессознательном вегетативном состоянии. Тормозится работа коры головного мозга, отключаются все функции, в некоторых случаях и дыхательная. Человек выглядит безжизненным.

Слово «кома» с древнегреческого означает «глубокий сон». Нарушение сознания – это первый симптом. Больной может внезапно проговаривать слова, открывать глаза, двигать пальцами ног и рук, но это все происходит хаотично, бессознательно.

Искусственная кома: что это?

Если есть искусственная кома, то настоящая чем от нее отличается? Первая обычно производится с использованием медикаментов, человека могут вернуть к нормальной жизни в любой промежуток времени. Во время настоящей комы от врачей ничего не зависит, человек может неожиданно сам вернуться даже через несколько лет. Процесс никак не контролируется в этом случае.

Искусственная или медикаментозная кома используется крайне редко, когда она является единственно возможным способом обезопасить жизнь человека. Обычно ее применяют при операциях на головном мозге, метод позволяет уменьшить риск кровоизлияния и отека. Могут этот вид комы применять и вместо наркоза при сложнейших длительных операциях.

Единственным спасением становится искусственная кома, если у пациента внутричерепное повышенное давление, вызванное черепно-мозговой травмой, инсультом, доброкачественными и злокачественными опухолями.

Сферы использования метода

Этот способ лечения необходим для предотвращения обширных кровоизлияний при черепно-мозговых травмах. В нейрохирургии метод часто применяется при сложнейших операциях, идущих одновременно у одного пациента. Доказано на практике, что после такого наркоза-комы процесс реабилитации проходит гораздо быстрее.

Для людей, больных бешенством, искусственная кома – это пока единственный шанс вылечиться. Пока ведутся исследования и у людей, больных эпилепсией, но, результаты в 90% случаях положительные.

Симптомы и признаки

Для искусственной комы свойственны специфические признаки. Во время применения метода отмечается:

  • резкое падение артериального давления, оно становится ниже нормального;
  • частота сердцебиения менее 60 ударов в минуту;
  • нет рефлексов и понижена или отсутствует чувствительность;
  • атрофирована мышечная масса;
  • резкое снижение температуры тела человека;
  • перестает работать желудочно-кишечный тракт.

Чтобы не было летального исхода у человека в искусственной коме от дефицита кислорода, больных еще до введения в нее подключают к аппарату вентиляции легких. Туда попадет смесь, обогащенная кислородом.

Стадии искусственной комы

К ним относятся:

  1. Поверхностная.
  2. Умеренная стадия.
  3. Глубокая.
  4. Запредельная стадия.

Необходимо подготовиться перед введением в кому. Больного переводят в отделение реанимации.

Состояние искусственной комы вызывается 2 способами:

  1. С помощью медикаментов (к примеру, натрия тиопентал).
  2. Постепенного охлаждения тела и организма.

Второй способ практически не используется, только в случаях аллергии на препараты. Всегда больному вводится заранее рассчитанное пропорционально возрасту и весу количество лекарственных средств. Они называются барбитураты. Натрия тиопентал как раз сюда относится.

Они действуют угнетающе на центральную нервную систему – головной и спинной мозг. В зависимости от времени операции подбираются и дозы. Сразу после внутривенного введения препаратов происходит полное расслабление связок и мышц, тело обмякает. Наступает искусственная кома. Что это, теперь понятно.

В вегетативном состоянии показатели всех органов больного фиксируются и постоянно находятся под контролем врачей и медсестер. Длительность комы можно задать любую в зависимости от того, с какой целью в нее погружали больного. При этом основная задача медперсонала — не допустить отека мозга и некрозов.

Настоящая может длиться от нескольких часов до десятков лет. Медикаментозная кома имеет четкие временные границы.

Диагностика человека во время искусственной комы

Кома угнетает все функции организма, в том числе и дыхательные. Поэтому нахождение в коме сопровождается искусственной вентиляцией легких, чтобы избежать остановки сердца, снимают следующие показатели:

  1. Электроэнцефалограф показывает данные работы коры головного мозга. С него начинают ввод в глубокий сон. Аппарат работает постоянно на протяжении всего времени нахождения в коме.
  2. Радиоизотопный контроль. При нем в ткани вводят особый прибор. Он следит за циркуляцией крови в головном мозге.
  3. Внутричерепное давление. Измеряется при помощи вентрикулярного катетера. Он фиксирует уровень кислорода в тканях, все обменные процессы в органах и тканях. С его помощью берут на анализ кровь из яремной вены.
  4. Уровень кровотока, прогнозы будущего состояния. Здесь помогают аппарата МРТ и КТ.

Зачем вводят в искусственную кому, мы знаем. Но как выйти из нее?

Вывод из комы

До сих пор до конца не изучены последствия искусственной комы. Они зависят от многих факторов, в том числе и от состояния организма человека, вводимого в глубокий сон. Выводят больного из медикаментозной комы также с помощью лекарств. Особое внимание при этом отводится осложнениям.

Так как это состояние было необходимо при сложнейших состояниях больного, то и реабилитация проходит достаточно долго – не менее года. Только после полного восстановления организма можно проводить реабилитационные меры.

Последствия искусственной комы

К такому методу обращаются в самых тяжелых ситуациях, в связи с тем, что иногда бывают осложнения после операций. Особенно это касается операций в связи с черепно-мозговой травмой, инсультами, разрывами артерий. Чем быстрее обратиться за помощью к врачам в этих ситуациях, тем менее печальными будут последствия после операций.

Более 20 % пациентов, испытавших на себе состояние искусственной комы, жалуются на побочные эффекты:

  • сердечные боли;
  • нарушение перистальтики тонкого и толстого кишечника;
  • почечные колики;
  • резкое снижение иммунитета.

Часто во время нахождения в коме у человека развиваются болезни легких и верхних дыхательных путей из-за ИВЛ.

Побочные эффекты

Не исключены различные побочные реакции:

  • воспаления легких, спайки, поражения слизистых трахеи, бронхиты;
  • галлюцинации, кошмары во время погружения в состояние медикаментозной комы, невралгия после выхода из комы;
  • отсроченные реакции: резкое ухудшение памяти, изменение поведения, речи, полное забывание некоторых способностей, появление новых, кто-то не может начать говорить.

Характеристики, которые оказывают влияние на состояние после выхода из комы:

  • длительность сна;
  • сердцебиение;
  • биохимические данные во время проведения операции;
  • смерть мозга (при этом состоянии уже невозможен выход из комы).

В заключение

Для того чтобы принять решение о вводе человека в искусственную кому (что это -пациенту нужно разъяснить), всегда взвешиваются риски, устанавливается целесообразность данной операции и процедуры. В связи с тем, что последствия применения метода могут быть невозвратными, всегда собирается специальная комиссия профильных врачей и коллегиально решается, стоит ли вводить пациента в искусственную кому или нет. Процедура полного восстановления после выхода занимает много времени.

Говоря медицинскими терминами, кома – погружение больного в состояние бессознательности на некоторое время, во время которого значительно притормаживается деятельность коры головного мозга, и наблюдается отсутствие рефлексов.

Такая мера необходима в случае, если медики не знают иного варианта сохранить организм больного от нежелательных патологий головном мозге, которые представляют угрозу для жизни. Изменения в коре и подкорке представляют собой отечность тканей мозга, кровоизлияния, сопровождающиеся черепно-мозговыми травмами.

При этом, искусственная кома является заменой общего наркоза в ситуациях, когда необходимо провести сложную срочную операцию на головном мозге,  или же любое хирургическое неотложное действие. Так же имеет место кома после операции на головном мозге, когда необходим период, за который организм оправится от хирургического воздействия и снизится риск наступления последствий, исправить которые невозможно.

Клинические проявления комы

Для чего прибегают к введению пациента в состояние искусственной комы? Искусственная кома после операции на головном мозге — метод, применяемый для того, чтобы притормозить процесс метаболизма мозговых тканей, а также понизить мощность кровотока церебральных сосудов. В итоге, просвет сосудов сужается, давление внутри черепной коробки снижается. Такое состояние помогает избавиться от отечности мозговых тканей и миновать развития некроза.

Применение такого метода возможно лишь в условиях реанимационного отделения либо интенсивной терапии, так как постоянно необходимо введение конкретной дозы определенного препарата. В основном используют барбитураты, которые подавляют ЦНС. Чтобы погрузить пациента в кому медикаментозным путем, понадобиться большая доза, которая пропорциональна хирургическому наркозу. Как только препарат начинает своё действие – симптомы искусственной комы проявляются:

  • Происходит полное расслабление мышечной массы, и пациент не имеет возможности двигаться;
  • Отсутствуют рефлексы;
  • Понижается температура тела;
  • Снижается артериальное давление;
  • Сокращается число сердечных сокращений;
  • Замедляется предсердно-желудочковая проводимость;
  • Блокируется деятельность пищеварительной системы;

Стоит сказать, что с целью восполнения нехватки кислорода в организме, пациента немедленно переводят на искусственную вентиляцию легких. Иначе говоря, в легкие искусственно поступает кислородная масса. Это способствует насыщению крови кислородом, и выведению углекислого газа.

В период нахождения пациента в коме, все показатели результатов его жизнедеятельности поступают на экраны специальной техники и находятся под непрерывным контролем анестезиолога и специалистов отделения, в котором лежит пациент.

Проведение диагностики

На сегодня методы диагностики комы осуществляются с использованием специального методологического комплекса. Обязательной является процедура фиксации показателей мозговых функций с использованием электроэнцефалографии – изучение деятельности коры мозга. Кома становится возможной при наличии постоянного наблюдения аппарата, подключенного к пациенту.

Способ вычисления показателей гемодинамики церебральных сосудов представлен оцениванием микроциркуляции, и радиоизотопным измерением кровообращения мозга.

Головной мозг пациента, который находится под действием препаратов для введения в состояние комы, изучается методом измерения давления желудочков мозга. Для этого в них устанавливается вентрикулярный катетер. Оценка процесса метаболизма мозговых тканей способствует определению степени кислородной насыщенности и содержания составляющих венозной крови, которая оттекает от органа, который мы называем «мозговой центр». Производится она методом анализа крови, взятой из яремной вены.

Диагностика искусственной комы включает в себя использование методов визуализации, а также компьютерную томографию, МРТ, позитронно-эмиссионную компьютерную томографию. Наряду с другими способами, оценка кровотока компьютерной и магнитно-резонансной томографией проводится с целью определения последствий комы.

Ученые спорят на тему, с какого момента кома считается безнадежной. Клиническая практика запада имеет опыт признания больных безнадежными после перенесенной травмы головного мозга, когда они не имеют возможности обслуживать себя и на протяжении длительного времени находятся в вегетативном состоянии. В такой ситуации установить диагноз можно, исходя из установления первопричины заболевания, оценивания состояния больного и периода, на протяжении которого он пребывает в состоянии комы.

Терапия

Учитывая, что состояние искусственной комы не является заболеванием, а относится к целенаправленным действиям, которые осуществляются по определенным показаниям, уместно говорить о мерах терапии путем введения в искусственную кому человека. После операции на головном мозге кома – состояние, спасающее организм от нежелательных необратимых последствий.

Показаниями, которые указывают на необходимость применения метода искусственной комы, являются послеоперационное состояние, перенесенная пневмония, инсульт.

Среди причин, которые способствуют применению меры состояния комы, как способа избежать наступления тяжких последствий вследствие патологий кровообращения – инсульта. Данное заболевание поражает участок мозга, в результате чего последствия наступают по истечению нескольких часов. Дабы миновать этих последствий, при этом удалив тромб, возникает необходимость введения пациента в бессознательное состояние – кому. Но применять такой метод терапии довольно рискованно и опасно.

Период, на протяжении которого пациент находится в состоянии искусственного обеспечения, связан с характеристикой и тяжестью перенесенной травмы или развивающейся болезни. Он может длиться несколько дней, а иногда и несколько месяцев. Возвращение пациента к жизни начинается после констатации ликвидации посттравматических последствий либо проявлений болезни – учитывая заключение проведенного всеобщего исследования организма больного.

Результаты перенесенной комы

Опыт нейрохирургов говорит о том, что последствия такого состояния напрямую зависимы от первопричины заболевания, которая, в свою очередь, стала основанием погружения больного в такое состояние.

Большинство наступивших последствий после состояния комы наступает в связи с длительным нахождением под аппаратом искусственного дыхания, что влечет множество побочных признаков. Сюда относят осложнения дыхательной системы, которые проявляются в виде пневмонии, трахеобронхита, пневмоторакса, стенозе трахеи, пролежней свищей на боковых стенках пищевода и трахей.

Помимо перечисленного, результат перенесенной искусственной комы может быть выражен в нарушении циркуляции кровяного потока по сосудистой сетке, изменении работы ЖКТ, который на протяжении длительного времени не функционировал. Имеют место случаи нарушений в плане неврологии, после того как пациент вышел из состояния медикаментозной комы.

Хочется отметить, что чрезвычайно важным является предоставление полной информации о перенесенных больным заболеваниях. Это может способствовать определению первопричины, которая вызвала необходимость или стала основанием введения пациента в такое состояние.

Прогноз

Самым нерадушным прогнозом комы является результат перенесенного субарахноидального кровоизлияния. Происходит данный процесс в связи с разрывом аневризмы артерии либо получением травмы головы. Чем длительней период пребывания в бессознательном состоянии пациента – тем меньше у него шансов на выздоровление.

Специалисты Великобритании провели исследование, по результатам которого последствия длившейся около года комы, представлены следующими показателями: около  60% больных скончались, либо вернулись к жизни с некоторыми непоправимыми последствиями (уровень их жизни равен уровню существования растения), около 30 % пациентов после возвращения к жизненному состоянию обрели тяжелую степень инвалидности, и только оставшиеся 10% полностью восстановили жизненные функции. Данное исследование дало возможность выявить четыре главных отличительных признака, способствующих определению прогноза перенесенной искусственной комы:

Прогнозировать в подобных случаях сложно, так как все зависит от оснований и того, насколько усугубилось состояние больного за период комы. В случае, если появилась возможность ликвидировать причину комы, то есть шанс на полное восстановление человека. В некоторых ситуациях наблюдаются повреждения в тканях мозга, которые приводят к инвалидности пациента, а иногда и вовсе невозможности прийти в сознание.

Предварительно говорить о том, восстановит ли человек свое здоровье после такого состояния – неуместно. Ведь есть показания тех, кто перенес кому и полностью восстановил здоровье, не учитывая страшных прогнозом медиков.

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, — тяжелое острое заболевание, связанное с невозможностью поступления крови к пораженным участкам головного мозга. Нарушение мозгового кровообращения может протекать по ишемическому и геморрагическому пути. Искусственная кома при инсульте дает улучшение результатов лечения тяжелых больных, позволяет снизить процент смертности и инвалидизации среди пациентов неврологических стационаров.

Искусственная кома

При инсульте пациентов вводят в искусстенную кому в следующих случаях:

  • при наличии обширного характера поражения с вовлечением в патологический процесс мозговой артерии большого диаметра;
  • в случае наличия судорожного синдрома, так как медикаментозные средства, применяемые для погружения в индуцированную кому, являются мощными противосудорожными средствами;
  • если присутствуют признаки отека головного мозга: повышение внутричерепного давления, изменения на глазном дне, подтвержденные офтальмологом.

Сроки погружения пациентов в состояние искусственной комы составляют от 7 суток, через такой промежуток времени интенсивность отека мозга спадает, и появляется возможность оценить эффективность проведенных лечебных мероприятий.

Симптомы

При остром нарушении мозгового кровообращения окружающие должны обратить внимание на следующие признаки:

  • Внезапное расстройство речи: слова становятся невнятными, создается впечатление «каши во рту».
  • Головная боль. При ишемическом инсульте она менее интенсивная, тупая. При геморрагическом — резкая, сильная до нестерпимой.
  • Асимметрия лица. При выполнении просьбы улыбнуться у человека не поднимается один из углов рта, высунутый язык отклоняется в сторону.
  • Наступает чувство онемения и слабости в конечностях.
  • Возникают головокружение, тошнота и рвота. Чаще данные симптомы встречаются при геморрагическом инсульте, при локализации процесса в задней черепной ямке.
  • Возможны нарушения сознания: от легкого оглушения до глубокой комы.
  • Судороги, свидетельствующие чаще всего о кровоизлиянии в мозг и раздражении мозговых оболочек.

Существует «терапевтическое окно», которое для пациентов с инсультом составляет не более 6 часов. Это время, в течение которого начатые лечебные мероприятия позволят избежать необратимого поражения клеток мозга.

Диагностика

Пациенту необходимо провести в первую очередь обследование: измеряются давление и температура тела, пульс. Затем проводит осмотр невролог, который с высокой степенью достоверности определит характер и локализацию сосудистого поражения. Офтальмолог по изменениям на глазном дне поможет подтвердить диагноз ОНМК. А золотым стандартом диагностики на современном этапе развития нейромедицины являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Лечение

Лечение инсульта комплексное. Оно включает в себя хирургические и внутрисосудистые вмешательства либо для восстановления проходимости перекрытого сосуда, либо для остановки внутричерепного кровотечения. Из медикаментов применяются антиоксиданты, ноотропы, сосудистые препараты, гипотензивные средства, витамины.

Особое место в лечении инсультов занимает искусственная кома. Данный метод применяется для лечения тяжелых нарушений мозгового кровообращения и существенно повышает шансы на выживание пациентов с тяжелейшими повреждениями мозга. Коматозное состояние вызывается введением внутривенно медикаментов — барбитуратов, погружая больного в глубокий наркоз на длительное время.

Данная процедура проводится только в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии. Искусственная барбитуровая кома приводит к необходимости подключения к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) через интубационную трубку с переходом на трахеостому.

Время бессознательного состояния может исчисляться неделями, что требует особых условий ухода за больными, включающих специальную лечебную гимнастику, массаж для профилактики пролежней и атрофии мышц, курс антибиотиков для предупреждения воспаления легких и других инфекционных осложнений.

Важным условием лечения является правильное питание пациентов, находящихся в искусственной коме.

Кормление таких больных также искусственное, проводится энтеральное питание через назогастральный зонд специальными сбалансированными смесями для питания людей с поражениями головного мозга. Эти смеси обогащены витаминами группы В, в большом количестве содержат аминокислоты и жирные кислоты, необходимые для восстановления и питания поврежденных нейронов.

Последствия искусственной комы

По истечении нескольких дней пребывания пациента в искусственной коме дозировку седативных препаратов постепенно уменьшают, производятся попытки разбудить больного. Если на этом фоне возникают судороги, неконтролируемое психомоторное возбуждение, искусственную кому продолжают.

Возможно несколько вариантов состояния после выхода из искусственной комы:

  • Полное восстановление сознания и неврологического статуса. Пациенту предстоит еще длительный период реабилитации, но у него есть возможность вернуться к привычной жизни и труду.
  • Восстановление сознания, сопровождающее случаи неврологических нарушений в виде парезов и параличей различной тяжести. При данном варианте развития событий также возможно полное или частичное восстановление в результате последующего ухода, лечения и реабилитации.
  • Вегетативное состояние. Человек просыпается, но признаки высшей нервной деятельности отсутствуют, поскольку кора головного мозга не функционирует. Он дышит, глотает, сохранен сосательный рефлекс, возможность мочеиспускания и дефекации. Глаза открыты, но взгляд не фиксируется, на обращения человек не реагирует, возможны спонтанные либо (в ответ на болевые раздражители) хаотические движения конечностей и отдельные звуки.
  • Смерть мозга.

Смерть головного мозга как исход комы

Смерть мозга, согласно российскому законодательству, подтверждается следующими признаками:

  • глубокое бессознательное состояние без применения каких либо медикаментов (кома);
  • апноэ (отсутствие дыхания) без аппаратной поддержки;
  • мышечная атония;
  • отсутствие фотореакции зрачков без применения мидриатиков, неподвижность глазных яблок;
  • отсутствие рефлексов, которые замыкаются выше шейных сегментов спинного мозга;
  • отсутствие роговичных, окулоцефалических, глоточных и трахеальных рефлексов.

Дополнительно данное состояние подтверждается отсутствием электрической активности мозга на электроэнцефалограмме. Комиссия врачей, в которую запрещено привлекать трансплантологов, на основании смерти мозга может констатировать смерть человека и принять решение о прекращении поддерживающих его жизнь мероприятий.

Прогноз

Исход лечения инсультов с помощью методики искусственной комы зависит от тяжести первичного поражения структур головного мозга, а также от времени, в течение которого начаты лечебные мероприятия. При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз достаточно благоприятный, в остальных случаях — сомнительный.

Современные случаи искусственной комы

Нейрохирурги и нейрореаниматоры дарят шанс выжить многим из тех, кто еще лет пятнадцать назад был обречен умереть сразу

Методика погружения пациентов в искусственную кому позволила сделать большой шаг в нейрохирургии и нейрореаниматологии. Медикаментозная кома дает нейронам то, чего им больше всего не хватает в момент повреждения, — это покой.

Замедляя процессы в клетках мозга, погружая его в состояние глубокого сна, удается снизить кровенаполнение мозга, восстановить тонус мозговых артерий и вен, уменьшить отек мозга — основной повреждающий механизм при тяжелых инсультах и черепно-мозговых травмах.

Этого удалось добиться благодаря достижениям в изучении физиологии головного мозга, использовании современных медикаментозных средств, внедрению в медицинскую практику сложнейших аппаратов для искусственной вентиляции легких, мониторинга жизненно важных функций организма, диагностических комплексов с компьютерным управлением.

Случаи искусственной комы в настоящее время

За последнее время было 2 случая использования искусственной комы у знаменитостей:

  1. Михаэль Шумахер. В декабре 2013 года великий автогонщик получил тяжелейшую черепно-мозговую травму во время катания на горных лыжах по неподготовленному склону во французских Альпах. Он около года провел в коме, был выведен из нее, но к своей карьере так и не вернулся. Родственники тщательно скрывают информацию о его состоянии.
  2. Шарон Стоун. В 2001 году американская актриса перенесла внутримозговое кровоизлияние. Ей сделали 7-часовую операцию по остановке кровотечения, после чего знаменитость 9 дней находилась в коме. Ей удалось вернуться к нормальной жизни, только головные боли периодически напоминают о пережитой трагедии.

Искусственная кома — эффективное средство в борьбе с тяжелыми и инсультами и их осложнениями.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *